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医生热议 病历书写怎样规范发布时间:2010/4/15 21:49:39  作者: 浏览次数:1886    

问:过去有大病历及入院记录之分,对实习、进修医生要求书写完整的住院大病历,高年资医师可以书写入院记录,现在是否统一书写入院记录?

  议:新《规范》第17条将住院病历分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录4种书写形式,这一规定和试行规范相同。 实际上,还有一个大家都熟悉的入院病历(大病历)。

  入院病历和入院记录的不同之处就在于前者要求书写既往史时要按规定进行系统问诊,体格检查要按规定顺序对阳性和阴性体征进行全面检查和记录。书写入院病历是强化医学生临床问诊和检查技能的基本训练内容,医学院校至今仍要求学生实习结束时要上交“入院病历”作为实习成绩考评内容之一。国内多数医院也规定第一年的住院医师要书写入院病历。一些省市如黑龙江、河南等自行制定的病历书写规范中明确规定:学生不可以书写入院记录及表格式住院记录,即学生只能书写入院病历。综上所述,入院病历是一直存在并且在特定人员中应用的病历书写形式。新《规范》没有将入院病历列为其中引起大家的注意,并以问题的形式提出来。

  

  问:既往对主诉有的教科书或临床手册中有字数的规定,现在是否还有字数的约束?

  议:主诉是住院病历中第一项内容,虽然在病历书写中所占篇幅不多,但是写好并不十分容易。对于主诉的书写要求,新《规范》没有改动,只是一个简要条例,没有具体的管理和指导要求。

  指导医师写好主诉,还需要掌握以下基本要点:1.主诉要简练准确,症状不能太多,字数不要超过20个。2.主诉中时间的数字要统一选用阿拉伯式。这主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。3.写入主诉的词语要规范、严谨,尽量采用医学术语。4.当病人同时因两组不同疾病的症状就诊时,主诉要分段书写。5.依据主诉描写的症状体征,应能看出第一诊断的疾病特点。6.主诉是对现病史的高度浓缩,所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。

  关于主诉,还有一些问题需要讨论。目前的主诉要求是借鉴诊断学因病就医的情况制定的。随着人们生活水平的提高,医疗服务需求由单纯治疗疾病向治疗、预防、保健等多元化服务转化,医院医疗服务范围和项目在不断拓宽,包括主诉在内的病历书写内容都应尽快适应这一需求变化。非疾病原因住院的主诉应该如何书写,是需要研究和解决的问题。

  

  问:新《规范》只提到初步诊断,没有最后诊断和书写格式。以往要求初步诊断与最后诊断并列排放,且有格式要求,现在是否还用原格式?

  议:新《规范》对于诊断类型、书写格式都没有具体的规定,在入院记录中仅提到“初步诊断”一种情况,增加了“对待查病例应列出可能性较大的诊断”。大家提出这个问题,表明了一个严谨治学的态度。

  诊断在整个临床工作中起着提纲挈领的作用,是医师对病人身体状况及患病资料综合分析后做出的结论性意见。诊断结果将直接影响疾病的治疗和预后,病历核心恰在于此。

  在传统的病历书写规定中,有关诊断的书写是“初步诊断”和“最后诊断”两种类型,并有固定的书写格式和可操作性,所以很多医院都沿用至今。实际上,仅有初步诊断和最后诊断并不能满足临床诊断需求。在患者住院过程中,对于新发现或新发生的疾病应写补充诊断。如果入院时诊断明确,入院后发现原诊断错误时应写更正诊断。诊断的书写形式应该能满足多种情况,除初步诊断、最后诊断外,还应有“诊断”、“补充诊断”和“更正诊断”。完善的诊断应该有5种类型,且有具体的书写格式和要求。新《规范》在诊断要求中简化到只有初步诊断一种情况,基本上失去了对临床医师诊断书写的指导作用。另外,关于诊断,病历首页填写要求和住院病历书写要求及24小时内入出院记录(入院死亡记录)用词、用语也应统一。

  

  问:新 《规范》在个人史中增加了冶游史,在实际问诊和记录中是否存在3个问题:1.涉及患者私生活,写在病历中与《执业医师法》中保护患者隐私的原则是否相悖?2.除病情需要问诊外,与疾病问诊冶游史无关的必将遭患者反对,是否造成医患对立?3.发生纠纷时,患者以此点不符实际为由,进一步否定病历的真实性怎么办?

  议:在传统的诊断学教学中,冶游史是入院病历个人史系统问诊的一项内容。按照对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容中与本病无关的阴性资料可适当精简的原则,对于与性传播性疾病无关的住院患者,不必询问和在入院记录中书写冶游史。新中国成立以来包括试行规范都按此原则掌握。新《规范》增加冶游史的原因尚不清楚,但是医师在执行过程中确有顾虑和负担。最好的办法是,以文件要求为依据,对患者进行充分解释。

  

  问:正常重整医嘱时的格式方法有无特殊要求?

  议:正常情况下重整医嘱是在没有使用电子病历前经常要进行的工作。当医嘱(包括长期和临时)满3页时,在最后一行临时医嘱栏内用蓝黑墨水笔写:整理以上医嘱。然后再在此文字下用红笔自左至右画一红线。在红线下将没有作废的长期医嘱依次转抄。在医嘱单中,红线是特定标志,凡出现红线,即提示红线上医嘱全部作废。

  电子病历中长期医嘱和临时医嘱不在同一页面中,所以除手术、转科等情况需要重新下医嘱外,基本不存在满3页重整医嘱的情况。

  另外,医生关于病历书写细节,如病历修改、签名、时间等都发表了看法,由于版面有限,本文不再一一赘述。另外,知情同意问题也是医生关注的焦点,这方面的讨论需要法律专家、伦理学专家一起参与才更有意义,我们将会继续关注。

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